Menu

SCROLL

Contact

  • HOME
  • 受診・入院等のご相談

受診・入院等のご相談

お電話でのご相談

フリーダイヤル 0120-806-300　 フリーダイヤル 0120-806-300

※現在、通院・入院中の方のご相談はお電話にてお問い合わせ下さい。
下記フォームに必要事項をご入力のうえ「確認」ボタンをクリックしてください。
※印の項目は必須項目になりますので必ずご入力をお願いいたします。

個人情報の取り扱いについてはプライバシーポリシーをご覧ください。
ご相談者お名前 ※
ご相談者フリガナ ※
ご相談者ご住所
ご相談者電話番号 ※
メールアドレス
患者様との続柄 ※

続柄：
患者様お名前
患者様フリガナ
患者様ご住所
患者様電話番号
患者様年齢 ※
患者様性別 ※
ご相談内容 ※
※複数選択可

かかりつけ医 ※
かかりつけ病院名
※有りの場合要記入
病状 ※
こちらからご連絡させていただきます。
9:00〜16:00の間でご都合の良い時間帯をお選びください。