CONTACT
ハートランド五條へのお問い合せ
お電話でのお問い合せ
TEL.0747-26-0005
下記フォームに必要事項をご入力のうえ「確認」ボタンをクリックしてください。
※
印の項目は必須項目になりますので必ずご入力をお願いいたします。
個人情報の取り扱いについては
プライバシーポリシー
をご覧ください。
ご相談者様お名前
※
ご相談者様フリガナ
※
ご相談者様ご住所
ご相談者様電話番号
※
メールアドレス
ご相談の
対象者様との続柄
※
ご本人
ご本人以外
続柄:
ご相談の
対象者様の性別
男
女
ご相談内容
※複数選択可
通所
入所
デイサービス
ケアプラン
精神的な症状
物忘れ
その他
かかりつけ医
有り
無し
かかりつけ病院名
具体的な相談内容
メールアドレスをご記入いただいている場合は、メールでご連絡させてただきます。
電話番号のみ記入の方はこちらからご連絡させていただきます。
9:00〜16:00の間でご都合の良い時間帯をお選びください。
選択してください
9:00頃
10:00頃
11:00頃
12:00頃
13:00頃
14:00頃
15:00頃
16:00頃
Copyright(C) HEARTLAND HOSPITAL GROUP. All rights reserved.